ETP or not?

article paru dans l'infirmière magazine de novembre 2018, p.16

J'ai eu l'immense honneur d'être sollicitée par l'infirmière magazine pour rédiger un article inédit paru dans le numéro 398 de novembre 2018. Prise par une multitude choses à accomplir, j'ai complètement zappé de le publier sur le blog. L'article est lisible online à cette adresse:

http://www.espaceinfirmier.fr/actualites/debats/chroniques/181018-les-bienfaits-de-l-etp.html

Bon le hic, c'est qu'aujourd'hui quand je relis l'article je ne retrouve pas tout à fait l'esprit de l'ETP que j'ai souhaité diffusé. Il faut dire que pour des conditions de pagination il m'a fallu tailler dans le texte. Mais qu'importe! Pour y remédier je vous propose aujourd'hui la version longue, la version ultime, la version Director's cut!

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C’est une Corinne en colère qui prend la parole. « non mais moi je ne suis ni prof, ni éduc, alors vos histoires d’ETP ça commence à me gonfler! » Tandis qu’il surligne au fluo nos statistiques hebdomadaires de consommation de Solutions Hydro-Alcooliques, le cadre lève un œil et d’une voix posée lui répond.

- Écoute on ne te demande pas de changer de métier mais l’ETP c’est dans l’air du temps faut s’y faire c’est tout.

Nous sommes habitués à ces propos peu engageants. Toujours la même rengaine « Les règles changent, à nous de nous y plier sans faire de bruit, soyons discrets petits IDE que nous sommes »

Mais ce discours ne saurait convenir à Franck, alors il se lance à son tour pour tenter de répondre au dépit de notre collègue.

- Tu connais le H muet ?

- Le H qui ferme sa grande bouche tu veux dire ?

- C’est cela même.

- Tu veux que je la ferme et que j’obtempère bêtement c’est ça ?

- Pas du tout, bien au contraire. Mais laisse moi te raconter un truc. Tu veux bien?

- Vas y, on est réunion de service, on est là pour ça de toute façon… Parler...

- Ok. Si je parle du H muet, c’est parce que l’ETP, tu vois, et ça fait des années que je la pratique et pourtant souvent je continue à la prononcer HETP avec un H muet.

- Alors là je vois pas trop… What the fuck ?

- Un H muet pour HÉsitation Thérapeutique du Patient. Alors ça vaut ce que ça vaut et ça n’enlève rien au fait que je suis un passionné et un convaincu de l’intérêt de l’ETP.

- Tu hésites et tu es convaincu en même temps, va falloir m’expliquer là.

- L’ETP peut t’apparaître comme enfermante ou trop rigide mais ce n’est pas le cas. Oui elle offre une structure mais c’est une structure au sein de laquelle la créativité du soignant et du patient peut s’exprimer. Tu n’étoufferas pas avec l’ETP bien au contraire.

- N’empêche je suis pas là pour donner des cours…

- Tu sais que c’est vraiment réducteur ce que tu dis là… Sur le net ce genre de propos s’apparente à un troll. Mais il ne s’agit pas de donner des cours. Aujourd’hui l’éducation ce n’est plus ce système du maître qui détient le savoir et qui le dispense à des étudiants ignares. L’information est partout. Toute personne qui sait chercher sur internet se passera allègrement des services d’un prof à l’ancienne et à plus forte raison d’une infirmière qui n’y croit même pas. Non ! Ton rôle va être d’accompagner, de hiérarchiser, de prioriser, d’expliquer... De trier aussi parmi toutes les sources d’info plus ou moins bonnes.

- Donc je suis pas prof mais bibliothécaire c’est encore mieux... Je donne une liste de livres ou plutôt de sites à visiter et dis à mon patient de venir me voir s’il ne comprend pas une notion.

- Et troll n°2, t’es en grande forme dis-donc ! Non ton rôle est bien plus vaste si tu t’en accapares. Il va être d’évaluer, d’encourager, de valoriser, de souligner les progrès mais aussi de mettre en évidence les étapes à qui restes à franchir. Tu vas avec ton patient établir un programme unique et personnalisé de compétences à développer, à maintenir ou à acquérir. Mais surtout ton rôle va être d’impliquer le patient.

- En faire un acteur…

- Oui c’est ça mais cette expression est tellement galvaudée dans nos services hospitaliers que je n’ose plus l’utiliser. Car ici, en ETP, on parle de pathologies chroniques, des maladies lourdes qui transforment radicalement nos patients. Ils n’ont plus confiance en eux, ils sont souvent épuisés par des années de luttes. Pense aux addictions par exemple. Ces patients ont une faible estime d’eux-mêmes, l’impression d’aller inexorablement d’échec en échec et surtout la vision qu’ils ont de leur avenir est celle d’une nuit sans étoile...

Pause, tout le monde prend une rassurante gorgée de café. Et Franck d’enfoncer le clou.

- Tu me dis, j'oublie. Tu m'enseignes, je me souviens. Tu m'impliques, j'apprends. Cette phrase c’est Franklin qui l’a prononcé. Pas la tortue on est d’accord mais Benjamin le politicien américain. Elle est le cœur de l’ETP. Tu as raison tu n’es pas un prof ou en tout cas pas ce vieux modèle de prof qui  fait circuler l’information de façon descendante et gare à celui qui n’écoute pas. En ETP ton patient est l’expert, de sa vie et sa maladie. Et par extension des solutions à mettre en place. C’est lui qui ressent la souffrance, qui peut définir ce qui est important pour lui et ce qui l’est moins. Toi tu ne peux qu’imaginer. Et tu n’est pas toute puissante, tu ne sauveras pas tout le monde, vous essaierez ensemble des choses, vous ferez des erreurs et vous recommencerez. Il n’y a pas de pilule miracle mais il y a des apprentissages : grâce aux ateliers issu du programme personnalisé un patient apprend à gérer au quotidien sa maladie et apprend à vivre avec. L’ETP donne des résultats, elle aide vraiment.

- et pourtant tu hésites si j’ai bien compris.

- Quand je dis j’hésite, je veux dire que je doute et le doute c’est mon moteur. Le doute c’est la remise en question permanente, seul le doute permet de progresser et de ne pas rester enfermé avec des certitudes obsolètes. Mon leitmotiv tient en deux phrases : je doute donc je suis, je doute donc je soigne. Mais je te l’accorde HETP c’est peut être maladroit.

Une voix jusqu’alors muette propose « On pourrait peut être dire ATP avec un A pour Accompagnement. »

Puis une autre « Mais ça va au-delà de ça... »

Une troisième « Et si on disait AETP pour Accompagnement Éducatif Thérapeutique du patient »

Puis le cadre qui semble avoir oublié son fluo. « Ou C pour collaboration ? »

Les débats sont lancés et c’est ainsi que se poursuit la réunion. Avec passion.

KissKiss

SuzieQ, une fiction autobiographique

texte pour l'infirmière magazine mai 2018

p.18 de l'infirmière magazine n°393 mai 2018.

C'est une contrainte que j'apprécie. De celle qui m'oblige à faire un effort de concision. Moi qui ai tendance à privilégier les textes longs, à favoriser les digressions et les dialogues qui s'étirent à l'infini j'aime quand l'on me demande un travail d'écriture qui m'impose de sortir de ma zone de confort. Si un blog est un peu no limit ce n'est pas le cas d'un magazine. J'ai l'honneur d'être au sommaire du dernier numéro de l'infirmière magazine. Un texte court que vous trouverez à la rubrique "l'invité". 

J'espère que vous apprécierez ce texte court dédié à aux collègues et à notre rôle. Je l'ai intitulé "les 30 secondes qui précèdent". Bonne lecture!

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*

A la fin des trans, il y a ceux qui vannent, blaguent et manient l’humour noir comme d’autres le système de contention 5 points.

A la fin des trans, il y a ceux qui revendiquent, s’alarment puis désespèrent et se lamentent. D’une situation catastrophique ils imaginent un monde hospitalier post-apocalyptique. Quand la dystopie tutoie la réalité, il faut prendre le pouvoir pour ne pas sombrer.  

A la fin des trans, il y a ceux qui jacassent. On ragote sur les médecins, les cadres, la direction mais aussi sur les collègues. La moulinette à gossip n’épargne personne. Union ou désunion, malheur ou bonheur tout y passe, tout se transforme. La vérité n’est qu’une option, le parfum de scandale est tellement plus savoureux.

   

A la fin des trans, les éclats de rires se mêlent à la colère, les Oh! aux Ah!, les Noooon!! aux Yes!!

La fin des trans c’est ce qui nous soude, ce qui fait que malgré l’eau qui monte nous restons à bord. C’est peut-être absurde mais c’est ma - notre? - réalité. De simple collègues, nous devenons confrères et consoeurs.   

Et puis le carillon de la porte d’entrée interrompt ce moment de bonheur. Une admission. Chouette. Un lit vide ne le reste jamais longtemps. Le sol n’a pas séché qu’un nouvel occupant est annoncé.

C’est ce moment que je préfère. Ces quelques secondes qu’il me faut pour traverser le couloir qui sépare le bureau infirmiers de l’entrée de l’unité.

Ce moment c’est le temps qu’il me faut pour me rassembler. Quel est mon rôle? L’accueil d’un patient n’est pas une formalité, c’est un moment déterminant du soin. Y mettre ce qu’on peut de bienveillance c’est dire sans les mots à celui qui attend avec angoisse de l’autre côté “t’as frappé à la bonne porte mec, on va prendre soin de toi.” Accueillir avec empathie c’est casser les représentations violentes sur la psychiatrie, celles qui nourrissent l’imaginaire collectif façon Jack Nicholson et Nurse Ratched.

On dit que lors d’une rencontre les 30 premières secondes sont déterminantes. C’est vrai mais je crois aussi que les 30 qui précèdent sont essentielles. Elles sont la quintessence de notre job. Ce moment où je suis seule avec moi-même. Quel est le sens de ce que je vais faire? Quelle est ma mission? Suis-je capable de mettre de côté toute la rancoeur accumulée face à cet hôpital qui nous rend malade? Oui? Alors file et sois présent à l’autre. Si ta réponse est non alors il encore temps de faire demi-tour et pour aujourd’hui passer la main à ton “plus que collègue”.

KissKiss

SuzieQ, une fiction autobiographique

les frottements du coeur de Katia Ghanty

Voilà un livre qui n'aurait jamais dû échoir sur ma table de chevet... Je lis du roman (beaucoup), des essais et manuels afférents à la psy en général, au développement personnel en particulier (de temps en temps) mais des témoignages rarement. 

Alors quand l'on m'a offert ce livre je me suis demandé en quoi celui ci pouvait m'intéresser. Un journal hospitalier ok mais moi mon truc c'est la psy et ce qui se passe derrière les murs d'un service de réa ce n'est à priori pas vraiment mon kiff. Mes stages dans ces services que l'on disait actifs (ah ah ah, la belle blague!!) par opposition à la psy qui serait donc passive (oui douce blague, venez faire un tour dans un service d'admission adulte, où 25 patients en crise attendent sans "jamais" voir un doc qu'on stabilise leur folie) sont loin et j'ai aucune envie d'y retourner. Pourtant. Pourtant...

Voilà un livre qui sous couvert de pathologie cardiaque parle en fait plus de souffrance morale, de santé mentale bousculée, d'un psychisme mis à rude épreuve, de l'incertitude du futur, de l'expérience de la solitude (même en étant bien entourée) face à son angoisse. Faire le deuil d'une vie en bonne santé pour se découvrir fragile et mortelle. Rien que ça....

Tout commence par une grippe chez une jeune femme. Une grippe dont le retentissement somatique  touchera le cœur et nécessitera une hospitalisation d'urgence. Le choc cardiogénique qui s'ensuivra imposera à l'équipe médicale une assistance circulatoire via la pose d'une ECMO (Extracorporelle Membrane oxygénation) qui se fera - au grand dam de la patiente - sans anesthésie. Bonjour souffrance, où l'envie de coter sa douleur à 11 sur une échelle qui s'arrête à 10...

Il y aurait beaucoup de choses à dire à propos de ce livre et du vécu de son auteure Mme Katia Ghanty mais ce qui m'a particulièrement intéressé c'est (forcément) ce qui attrait au rôle infirmier.   

Il y a tout d'abord ce que j'appelle les ruptures d'empathie. Nous le savons, toute la grandeur de notre métier est liée à notre capacité à éprouver ce que vit le patient. Sans se mettre en place mais en étant à ses côtés, comprendre ses états émotionnels. Alors en théorie c'est simple mais en pratique c'est d'une complexité sans nom. Car pour empathique qu'elle soit, une infirmière n'en demeure pas moins humaine et officiant dans un environnement ô combien stressant il est extrêmement difficile de ne pas se laisser envahir par ses propres états émotionnels sur les 8, 10 ou 12h que dure une journée de travail. L'idée d'une IDE réceptacle à souffrance clos et scellé qui accueillerait chambre après chambre les angoisses de ses patients est un idéal impossible à atteindre. Le réceptacle s'est depuis longtemps fissuré et l'IDE exprime aussi ses difficultés et son stress ce qui donne lieu à des scènes parfois cocasses si l'on se place du côté soignant, parfois humiliantes si l'on se place du côté patient. On trouvera ainsi l'exemple de la pose d'une sonde urinaire où les soignantes ne trouvant pas "la bonne ouverture" (p.33) gloussent de cette situation tandis que la patiente nue se sent honteuse. 

"Elles se marrent de plus belle. Elle se marrent et c'est normal: pour elles c'est une journée comme les autres, c'est leur travail, leur quotidien. Je mesure le gouffre qui nous sépare, elles et moi et à quel point je suis seule au monde à cet instant." (p.34). Elle est là la rupture d'empathie. Là où l'empathie crée la proximité, la rupture la fracture et crée le gouffre.

Ce sentiment de solitude que l'auteure évoque à plusieurs reprises me fait penser à des barrières invisibles qui existerait entre la personne coincée dans son lit et toutes les personnes s'afférant autour d'elle, famille comme soignants. Limitée dans ses mouvements, son univers s'est en quelques heures considérablement réduit pour ne plus être qu'une simple chambre voir un simple lit. Ces barrières invisibles l'isolent d'une telle façon que peu importe la dose d'empathie avec laquelle les visiteurs viennent il y aura toujours ce fossé entre elle - pour qui même le wc et la salle d'eau - sont des inaccessibles et eux qui sans en mesurer l'extraordinaire chance connaissent l'au-delà. Enfin on se comprend hein! Pas l'au-delà au sens biblique du terme mais l'au-delà... de la porte! Ils connaissent (familles et soignants) le couloir du service (quelle chance!) la petite musique de l'ascenseur (quelle aubaine!) le brouhaha du hall de l'hôpital (génial!) et l'atmosphère du parking (même pollué par les gaz d'échappement, ça fait rêver quand on est coincé sur un lit)  

"Je réalise que je fais désormais partie d'une autre réalité, celle de mon lit d'hôpital, et que toutes les personnes qui m'entourent, malgré leur soutien exceptionnel qu'elles m'apportent, ne pourront jamais entrer vraiment dans cette réalité-là. Je serai toujours seule allongée sur ce lit, pendant que l'entourage se tient bien debout" [...] "nous évoluons maintenant dans des dimensions parallèles, à la fois proches et terriblement éloignées. On peut toujours se voir, se parler, de part et d'autre d'un grand mur invisible, mais il n'y a aucun passage possible d'une dimension à l'autre. Je suis seule." (p.65)

Et le gouffre qui sépare la patiente du reste du monde n'a de cesse de croître à mesure que s'installe ce sentiment désagréable d'être devenue un objet. C'est probablement un éprouvé que connaît la plupart des personnes hospitalisé. "Je n'en peux plus de ces mains qui me tournent et me retournent comme un objet inanimé. [...] Mais peut-être qu'il est nécessaire aux équipes de réanimation de prendre un peu les patients pour des objets, après tout... [...] Peut-être que mon statut de bibelot est nécessaire à ma survie." (p.108)  Mais cette objetisation de la patiente n'est pas que physique. elle est aussi intellectuelle dans la façon dont les décisions quant à sa prise en charge sont prise, dans la façon de l'écarter de son projet de soins, dans les explications techniques parfois justement trop techniques. Pour moi qui officie en psy, c'est le grand écart. Là où nous tentons de mettre (pas toujours loin s'en faut...) le patient au coeur de son projet, en le ramenant à son rôle d'expert de sa propre vie, ici c'est l'inverse, le patient semble subir mais après tout peut-on faire autrement. "Madame, votre coeur risque de s’arrêter, vous risquez d'y passer alors la question que nous médecins nous nous posons est qu'en pensez vous, que souhaitez vous faire car après tout c'est vous l'experte de votre vie? "

Alors pour remettre un peu d'humanité dans un monde qui en semble parfois dépourvu il reste les petites attentions des soignants qui font toute la différence. Combler le gouffre et rappeler au patient qu'il est sujet et non bibelot. C'est la grande force de certaines infirmières. Le travail sur le rôle prescrit est très important en hôpital général. Et bien souvent il se fait - me semble-t-il - au détriment du rôle propre de l'infirmière. Alors ne pas l'oublier ce rôle propre, savoir l'investir ou le réinvestir est une grande qualité probablement très peu reconnue par les hiérarchies mais terriblement apprécié par les patients. A ce titre l'épisode du shampoing est formidable. La difficulté insurmontable que semble pour certains représenter un lavage de cheveux dans un service ou pourtant le pose d'une circulation extra-corporelle semble presque easy, est symptomatique de la perception de notre métier et nos missions. A cette question "puis-je avoir un shampoing?" le champ de réponses est vaste, pas le temps, pas le matériel, pas de protocole etc... Et pourtant le miracle se produit quand une IDE vient se proposer avec cette phrase toute simple "tout est possible en réa, il suffi de s'arranger." (p.118)

Cette même IDE qui par ses petites attentions a priori anodines rend le quotidien moins insupportable pour la patiente. "Je crois que si cette infirmière s'occupait de moi tous les jours, tout me parîtrait moins pénible." (p.122)

Même si j'y ai trouvé quelques longueurs sur la fin, voilà un livre que je conseille volontiers à mes collègues soignant. En effet à sa lecture difficile de ne pas interroger sa propre pratique et la remettre en question. Chacun en retirera sans doute quelque chose. Pour ma part ma leçon est la suivante: Ce qui est ordinaire pour moi (venir travailler à l'hôpital)ne l'est pas pour les patients. Au contraire tout relève de l'expérience extraordinaire, expérience qui mérite d'être accompagnée et soutenue. 

Bonne lecture,

KissKiss,

Suzie Q, une fiction autobiographique

la faute à la tapisserie épisode 3/3

A lonely beer par Giuseppe Milo

Aujourd'hui, 3ème et ultime volet de notre chronique consacrée à la prise en charge de Jean-Michel. Si vous avez loupé les deux premiers épisodes, vous pouvez les retrouver ici et là. 

Françoise, la grande touriste. Une sorte de Marla Singer extraite de Fight Club en plus âgée et plus bourgeoise. Ainsi depuis le début c'est elle qui complète les tâches que j'ai donné à Jean-Michel. Un rôle de secrétaire en quelque sorte. Et si aider Jean-Michel lui permettait de s'aider elle-même.

Car il faut dire qu'avec Françoise on est au point mort des soins. C'est dur à admettre pour une patiente admise il y a plus d'un an. Un chemin énorme aurait pu être accompli. Mais non on est à ce jour comme à son admission ou presque! Service d'admission psychiatrique spécialisé dans la gestion des état de crise ou pas, la réalité du monde hospitaliser c'est que quand on ne sait plus où mettre un patient on le garde même si plus rien ne se passe. Arrivée pour des motifs similaires à ceux de Jean-Michel, elle soutient auprès de chaque intervenants qu'elle n'a aucun problème avec l'alcool. Et pourtant... Les rares permissions qu'elle a prise en un an (3 ou 4) se sont toutes soldées par une réalcoolisation massive avec soit intervention des pompiers soit celle d'un collègue IDE missionné pour aller la récupérer dans une chambre d'hôtel minable. Il y a aussi ces états de furie dans lesquels elle peut se mettre une fois ivre. Elle si gentille la plupart du temps devient un monstre qui tape et qui frappe. Dans son dossier une photo de sa mère passée à tabac nous rappelle les conséquences désastreuses que peut engendrer l'alcool. Et il y a surtout ces atteintes cognitives importantes qui nous posent un problème majeur dans l'élaboration d'un objectif de changement. Comment impliquer un patient alcoolique dans le soin quand celui-ci n'a aucun souvenir de son comportement? Les rares ébauchent de soins se font suite à une alcoolisation lors d'une permission où Françoise avec un sentiment de honte et du culpabilité admet ses troubles. Elle reconnaît aussi avec naïveté qu'une fois déposée par le bus sur le lieu de sa permission elle ne savait plus ce qu'elle devait y faire, alors elle trouvait rapidement un supermarché ouvert et achetait une bouteille de William Peel... Cela dure une journée ou deux, rarement plus et jamais plus d'une semaine. Au-delà les entretiens tournent à vide. Françoise - entre troubles cognitifs omniprésent et un discours défensif qui évite soigneusement toute mention du mot alcool - se contente de répéter inlassablement "je suis venue ici pour me reposer..." Qu'importe si le repos dure un an ou plus semble-t-elle nous signifier. Et même si le projet de soins (ce fameux PPS "projet personnalisé de soins" pour lequel on nous bassine pour donner une belle image du service...) de Françoise est à l'abandon, je me rassure en me disant que chaque jour passé entre les murs la protège. Quand les pulsions sont trop fortes, ce sont les murs qui contiennent. Comme si - sans trop l'avoir décidé - elle avait mis en place une stratégie d'évitement de l'alcool.

Alors je me dis que le temps qu'elle passe à aider Jean-Michel à travailler sur sa problématique lui apportera peut-être. Nous faisons avec lui, ce que nous n'avons jamais réussi à faire avec elle. 

Et ça tombe bien, pour Jean-Michel ça progresse. A présent qu'il a clairement formulé son objectif d'abstinence à l'alcool, il aborde la suite des soins. Je suis surprise de voir qu'il avance à vitesse grande V. Il exprime son souhait de déménager.

- J'ai pas le choix. Pas d'autres choix que celui de partir. Toutes mes relations son toxiques. J'habite un appart de merde dans un quartier de merde. J'ai fais le tour alors je m'en vais. Car même avec la meilleure volonté du monde, je ne tiendrai pas longtemps. Personne bosse dans le quartier, matin, midi, soir y'a toujours quelqu'un pour venir toquer à la porte et te proposer à picoler. Alors... Alors j'ai déjà effacé la plupart des contacts de ma carte sim et je ne décroche plus si je ne sais pas qui appelle.

- Et où pensez vous allez vivre?

- Loin. Je veux quitter la région. Rien ne me retient par ici...

Comme je passe de nuit pour les 2 semaines à venir, j'informe Jean-Michel qu'il nous sera difficile de nous entretenir sur cette période. Et ça tombe plutôt bien, nos entretiens avaient déjà tendance à s'espacer et à se faire plus courts. Comme si depuis la clarification de sa décision de changement, il avait retrouvé suffisamment de confiance en lui pour progresser seul.

***

Sur mes horaires de nuit, je l'observe en début de soirée. Et je remarque la proximité qu'il affiche avec Françoise. Là-encore je n'ai rien anticipé. Cette proximité ne laisse que peu de doutes sur la nature de leur relation profonde. Il y quelque chose de surprenant dans cette relation entre "l'ex-prisonnier et la bourgeoise" comme si deux mondes s'entrechoquaient. J'ai quelques réserves sur les risques que présente cette union et en même temps j'ai envie d'y croire. Et puis de toute façon qui suis-je pour avancer un point de vue sur une relation. Croiser la route des patients sur une longue période ne nous donne aucun droit de regard sur leur vie sentimentale. Alors je ravale mes conseils et laisse se jouer ce qui doit se jouer...

Quand Jean-Michel passe chercher son somnifère à la pharmacie il m'annonce avoir trouvé un logement.

- ah bon, formidable, et sur quelle région alors?

- ah ben je reste dans le coin.

- Vous avez changé d'idée? Je pensais que c'était primordial pour vous de changer de région

- Oui mais en fait je vais me contenter de changer de coin déjà. Je quitte mon quartier pourri et change  de commune. Je m'éloigne de 20kms ça devrait être suffisant.

- Et donc tout est ficelé?

- Je retourne avec Françoise pour signer les papiers du bail en début de semaine, j'ai demandé une permission à vos collègues.

Je n'ose lui demander quel rôle à Françoise dans ce changement soudain de décision. Vient-elle uniquement pour l'aider dans la partie administrative où a-t-elle déjà revêtue le costume de la nouvelle compagne. Sans être clairvoyant je suis lucide de la scène qui se joue sous mes yeux. Deux être frappés par les épreuves et la solitude se rencontrent, alors pourquoi ne pas tenter ce quelque chose nommé amour et réputé pour redonner souffle et espoir aux êtres qui s'en croyaient à jamais dépourvu.

Le lendemain au même moment de la prise de traitement Jean-Michel me fait part de son impatience de sortir définitivement.

- J'en peux plus ici, toujours les mêmes têtes...

- C'est plutôt une bonne chose de se projeter sur l'extérieur.

- Ouais et puis avec le projet de l'appart' je suis confiant...

- Mais dîtes-moi, je me trompe où vous n'avez pas beaucoup pris de permissions avec des nuits à domicile.

- Non non, c'est vrai. J'ai juste pris des perm à l'après-midi pour faire mes démarches.

- Non vous n'avez pris aucune perm avec des nuits?

- Non aucune.

- Ah bon, mais demander une sortie dans ces conditions c'est un peu risqué je crois...

- Non j'ai pas envie de prendre des perm le week-end. Non j'aime faire ce que j'ai à faire et rentrer à l'hôpital ensuite.

- Je comprends mais les nuits à domicile pendant l'hospitalisation font partie du soin. C'est ce que l'on appelle la confrontation au réel. Il y a une grande différence entre sortir 3-4 heures avec un programme chargé à accomplir et partir pour 2 ou 3 jours avec certes des choses à faire mais aussi des moments de creux, de vide, d'ennui... Comment ferez vous face à vos difficultés si vous ne vous êtes pas testé avant?

- Non mais ça ira, merci Suzie, mais je suis confiant, j'ai le moral, ça roule.

- Bien sûr vous l'avez mais ce qui m'intéresse c'est que va-t-il se passer quand vous ne l'aurez pas? Qu'allez vous faire quand à la tombée de la nuit vos angoisses vont resurgir? Ici il y a toujours un soignant pour à vous écouter si vous vous sentez mal mais ce sera différent une fois sorti. 

- Mais ça fait déjà longtemps que je suis là, faut que je bouge.

- Je comprends votre impatience, je dis juste que sortir sans avoir testé des nuits seul au domicile c'est très risqué. J'ai confiance en vous, Jean-Michel et j'espère que vous avez bien conscience que le risque de rechute est et sera toujours présent. Alors il faut se méfier de lui...

- Oui mais je serai pas seul, quand ça ira pas il y aura Françoise pour m'écouter...

- Ah... parce qu'elle part avec vous?

- Oui, nous nous installons ensemble.

- Prenez un thérapeute pour poursuivre le travail débuté Jean-Michel. Malgré ses qualités Françoise n'est pas une professionnelle et elle-même a ses difficultés. 

Pour son ultime nuit dans le service - et aussi la dernière de Françoise - Jean-Michel vient me voir. Je lui ai préparé un document que j'ai prévu de lui remettre avant son départ. C'est moi qui prend la parole.

- Alors tout est bon. Les papiers son signés, y'a plus qu'à emménager?

- euh... comment dire, y'a eu un petit changement?

- ah bon que voulez vous dire?

- et bien Françoise n'avait jamais visité l'appartement jusqu'alors. Elle l'a découvert en venant signer le bail.

- et elle ne l'a pas aimé c'est ça?

- Ben disons que si elle le trouve bien, les pièces sont bien agencées, la superficie est suffisante pour nous deux mais comment dire, elle aime pas du tout la tapisserie, elle la trouve vieillotte, trop marquées années 60-70...

- Et donc vous faites quoi, vous restez hospitalisés le temps de trouver un autre logement c'est ça?

- Ah non je vous l'ai dit Suzie, je n'en peux plus de l'hôpital.

- Donc?

- Donc on part demain comme prévu. J'ai toujours mon appart, je pensais le rendre et bien je le garde. On va faire comme ça quelques mois le temps de retrouver un appart qui nous plaise à tous les deux. C'est mieux comme ça en fait, je n'avais pas à choisir un logement sans la consulter.

- Donc si j'ai bien compris vous êtes en train de me dire que vous retournez dans l'appartement qui était selon vos dires la source de tous vos tracas, à l'endroit même où vous avez toutes ces fréquentations à risques...

- Oui mais ça va mieux maintenant, je picole plus, j'en ai même plus envie et puis Françoise est avec moi. Non franchement vous vous faites trop de souci...

- Bon et bien si vous le dites... alors il ne me reste plus qu'à vous souhaitez une bonne continuation. Ah oui une dernière chose j'avais préparé ce document que j'aime remettre en fin de prise en charge. Alors c'est vrai on a surtout travaillé ensemble vos motivations à l'arrêt et peu les situations à hauts risques de reconsommer et les stratégies pour y faire face mais je crois néanmoins que ce document peu vous être utile. Complétez le si le cœur vous en dit et gardez le précieusement sur vous pour pouvoir le sortir en vas de coup dur.

(Vous pouvez retrouver ce document ici, désolé il est pas très beau, je l'ai fait sur word qui est tout pourri... à l'occasion faut que je le refasse et l'améliore)

Notre conversation s'est arrêtée là. Le lendemain, un vendredi à 14h, Jean-Michel et Françoise ont quitté l'hôpital.

Après un week-end houleux où se mêlèrent disputes, violence et beaucoup d'alcool, les voisins n'eurent d'autres choix que d'appeler les pompiers. Après 24h à dégriser à l'hôpital général, Françoise fut de retour dans le service dans lequel je travaille sans ses 3g82 d'alcoolémie et sans Jean-Michel. Lui aussi fut hospitalisé mais dans un autre service. Les équipes en place préférèrent leur permettre de mettre de la distance dans leur relation plutôt que d'affronter une situation potentiellement explosive. Tous deux ont accepté les soins et évitent ainsi les soins sous contraintes. Se saisiront-ils de cette nouvelle opportunité pour poursuivre le travail entamé ou au contraire demanderont-ils d'ici quelques jours leurs sorties définitives? Ce retour rapide à l'hôpital signe-t-il un échec de la prise en charges ou une nouvelle étape vers un prochain rétablissement? A ces questions je n'ai pas encore les réponses mais peut-être un jour reviendrai-je sur ces prises en charge.

KissKiss
Suzie Q, une fiction autobiographique

la faute à la tapisserie épisode 2/3

Layover par Chuddlesworth

L'addictologie est à la médecine ce que la gastronomie est à l'art, une discipline de seconde zone. Alors je ne sais pas si elle entretient d'autres rapports avec l'art culinaire mais histoire de filer la métaphore croyez-moi ou non en addicto je suis une quiche. Mais pas n'importe quelle quiche non, une quiche qui s'améliore, une quiche qui fait des efforts. 

C'est à Franck, mon collègue, que je dois tout, c'est lui qui m'a ouvert la voie, qui m'a montré l'importance de notre rôle. 

- Tu sais Suzie, les psy n'aiment pas les  alcooliques m'a-t-il dit. ça les emmerde de les prendre en charge car ils considèrent que leur place n'est pas à l'HP. Alors rares sont ceux qui se forment aux bonnes pratiques de l'addictologie et pourtant c'est un domaine passionnant à investir. Tu verras les prises en charge en addicto se limitent au minimum syndical. En gros le patient est vu par le médecin une première fois lors de son admission histoire de mettre en place une médication pour éviter tout problème de sevrage. Ensuite si tout va bien, si le patient est discret, ne demande rien, il ne sera probablement pas revu avant sa sortie définitive. Si en revanche ton patient dort mal ou à des angoisses alors il aura peut-être droit à un entretien médical supplémentaire histoire de réajuster le curseur de l'anxiolyse ou de changer le somnifère. Mais voilà en gros à quoi ressemble une prise en charge d'un patient addict. Alors bien sûr c'est un brin caricatural ce que je te dis mais ce qui est important à retenir c'est que ce n'est pas ici qu'on soigne les addicts. On les reçoit, on s'occupe du problème de sevrage et basta. On ne travaille pas leur relation à l'alcool et on ne cherche en aucun cas à modifier leurs pensées dysfonctionnelles et leur comportements. 

- ça craint non?

- Je ne sais pas... et je ne jette la pierre à personne mais c'est comme ça. ça fait des années que je suis là, que je vois défiler les médecins et c'est toujours pareil, soit ton patient décide de poursuivre les soins dans une cure spécialisée soit il rentre chez lui après son sevrage et son problème risque de rependre le dessus rapidement.

- Ouais ben je ne peux pas m'empêcher de penser que c'est un peu triste...

- Peu importe... ce qui est cool en revanche c'est que ça nous laisse à nous IDE un vaste champ à investir. En addicto, tu vas voir, on a carte blanche. Jamais un médecin ne va t'empêcher de voir un patient en entretien ou même de débuter une TCC pour peu que tu y sois formé. De tout façon ce temps que tu passes avec le patient c'est une économie pour le psy, qui lui est demandé de toutes parts. Alors bien entendu il ne s'agit pas de faire n'importe quoi, il faut faire les choses en respectant quelques règles mais franchement si ça t'intéresse tu vas voir y'a matière...

Et la première chose sur laquelle Franck a insisté c'est le lien de confiance soignant-soigné.

Le lien de confiance est sacré. Il est ce qui nous unit au patient. S'il est de bonne qualité alors les échanges seront teintés d'honnêteté et le soin pourra se faire. Si au contraire la confiance du patient en l'infirmier est nulle alors rien ne se passera. Quand un lien de confiance est bon, il faut tout faire pour ne pas l’abîmer. Au contraire il est important de l'entretenir. J'ai un bon lien de confiance avec Jean-Michel, héritage probable de sa précédente hospitalisation. Comme il est enclin à discuter, je lui propose une série d'entretiens axés sur son histoire de vie. C'est pour le moi le début des entretiens motivationnels où mon objectif ne sera pas tant de connaître les moindre détails de sa biographie mais de mettre en rapport les éléments éprouvants de sa vie avec ses consommations d'alcool pour amener Jean-Michel à la conclusion que l'alcool est son ennemi et qu'un changement s'impose. En ça je suis grandement aidé la fracture qu'il présente à la main droite. Elle est la preuve objective que sa conso le met "dans de beaux draps". La deuxième preuve objective, bien que moins palpable, je la tiens entre mes mains: le bilan sanguin prélevé lors de son passage aux urgences est désastreux et montre une atteinte hépatique sévère. Ces deux éléments permettent déjà de poser les bases de notre travail. 

L'objectivité à ici toute son importance car le risque d'une subjectivité est omniprésent. Un discours jugeant ou confrontant fera assurément plus de mal que de bien. "Vous avez vu votre taux d'alcoolémie, votre foie est détruit aux 3/4, vous buvez beaucoup trop et je vous l'ai déjà dit combien de fois, vous n'avez plus le choix soit vous arrêtez soit vous allez y laisser votre peau!" ça c'est le genre de propos qui risque de braquer le patient, de rompre le lien de confiance et au final de le détourner du soin. A l'inverse, un discours comme celui qui suit à plus de chances de toucher le patient... enfin je l'espère...

"Il y a un truc auquel je crois c'est que les décisions que nous prenons pour nous, nous les prenons parce que nous pensons qu'elles sont bonnes. Je ne crois pas à la stupidité de nos décisions. Celui qui décide de s'enivrer jusqu'à perdre connaissance, je ne crois pas qu'il le fasse de façon stupide. Au contraire je crois qu'il le fait parce que c'est le seule solution pour anesthésier la douleur qu'il ressent. Même s'il sait que c'est mauvais et qu'il le regrettera le lendemain matin, il vide sa bouteille parce que sur le moment c'est l'unique solution pour surmonter l'insupportable et cela s'impose à lui. Je ne suis pas là pour juger ni pour accuser. Pourquoi en vouloir à quelqu'un qui cherche juste à apaiser une souffrance? Je ne sais pas les quantités que vous buvez et à la limite cela m'importe peu mais ce que je vois c'est que votre corps en ressent les effets, il montre des signes de saturation et ce n'est pas bon. L'observation clinique des premiers jours d'hospitalisation montre que vous avez sué à grosses gouttes, vous avez beaucoup tremblé aussi et puis votre bilan sanguin ne ment pas. Outre un taux d'alcoolémie très élevé, votre foie est fortement détérioré. Et puis il y a cette main. Vous seriez-vous cassé la main sans avoir consommé? Alcoolisé, vous me l'avez dit, vous devenez extrêmement impulsif alors qu'à jeun vous ne perdez pas le contrôle de la situation..."

Jean-Michel me parle de sa vie d'antan. Sa femme avec qui il buvait et qui lui foutait la gueule. Il me le raconte avec émotions. Pas facile pour un homme de reconnaître s'être fait cogner. Il me parle de cet enfant de moins de 2 ans qu'il a préféré abandonner à sa femme car il n'en pouvait plus des trempes et des roustes qu'il ramassait. Cette violence il ne l'a jamais raconté à un soignant. Seul son père était au courant. L'alcool l'a emporté. Sa fille âgée aujourd'hui d'une vingtaine d'années, il ne l'a jamais revu. Pourtant elle est sur facebook me dit-il. Alors il épie son compte jour après jour sans oser lui adresser un petit mot. Il me parle des ces boulots à la petite semaine qui n'ont jamais abouti à quelque chose de durable. Alors il s'est mis à dealer et malheureusement il était doué pour ce business. Des années de deal, pas le moindre sou épargné. Argent facile, argent trop vite claqué. La défonce encore et encore. Alcool bien sûr mais crack et héro aussi. La justice l'a rattrapé en plein vol et c'est en prison qu'il s'est posé. A sa sortie, après plusieurs années, il a vu ses amis tomber. Coup sur coup, deux potes, deux cadavres. Il les a vu et a pris sa grande décision. Dire stop à la drogue. Ne plus vendre, ne plus consommer. Et depuis il s'y est tenu persuadé que s'il poursuivait il serait le prochain à se balancer au bout d'une corde. Alors me dit-il c'est peut-être pas si grave à présent, j'ai fais le plus dur, j'ai arrêté l'héro, j'ai arrêté la coke. L'alcool, le tabac et le cannabis c'est que dalle à côté non? 

Ce déballage, cette histoire de vie me laisse un peu groggy. Je ne m'attendais pas à autant de galères. Ce n'est plus un patient que j'ai assis face à moi mais un être cabossé par des années à prendre des coups. Je ne sais pas trop comment reprendre la parole. Alors, bête et disciplinée, je tente  ce que Franck m'a enseigné, la valorisation.

- et bien bravo, vous êtes toujours là après tout ce que vous avez traversé, toujours debout. C'est formidable d'avoir arrêté ces drogues et ça me montre bien à quel point vous n'êtes pas cet "échec ambulant" que vous décrivez. Vous êtes bien plus que cela, vous êtes plein de qualités, de compétences et de forces. Vous avez mené un combat énorme contre ces drogues et vous l'avez gagné, ça montre bien que vous n'êtes pas n'importe qui. Alors pour répondre à votre question, je ne sais pas si  l'alcool, le tabac et le cannabis c'est que dalle, ce qui est sûr c'est que ces produits sont des drogues et qu'elles créent des dégâts chez ceux qui en abusent. Alors à quoi bon avoir vaincu héro et crack si c'est pour tomber au combat sous l'effet de drogue de moindre valeur... 

En addictologie "use et abuse" des tâches à domicile m'avait conseillé Franck. Ce sont des exercices qui permettent au patient de poursuivre sa réflexion entre deux entretiens. On dit "à domicile" quand les prises en charges se font en ambulatoire mais en ce qui me concerne travaillant au sein d'une unité d'admission, j'imagine qu'on peut dire "tâches à l'hôpital". L'idée est de ne pas faire retomber le soufflet de la motivation et d'amener le patient à réfléchir à sa situation. Trop souvent nous rencontrons des patients qui trouvent les journées à l'hôpital terriblement longues. Alors ces exercices permettent de mettre à profit le temps passé qui est certes long mais est aussi un temps à distance des problématiques du quotidien. Ce temps peut donc permettre l'émergence d'un regard neuf sur sa propre situation.

Avec Jean-Michel, qui se décrit volontiers comme impulsif et nerveux, j'ai été surprise de la voir adhérer à ces tâches avec autant d'engouement. Il faut dire que l'aspect scolaire de ces exercices peut parfois rebuter certain patients. Une aisance à l'écrit est aussi souvent requise ce qui laisse là encore certains patients sur le carreau. C'est donc aux soignants d'adapter les outils afin de ne pas mettre en difficulté les patients.

Pour Jean-Michel les outils utilisés ont été les suivants:

- le Questionnaire Audit-C qui en dix questions détermine si dépendance il y a,

- la Balance décisionnelle, outil souvent difficile à compléter mais qui aide à clarifier le désir de changement.

(Vous pouvez retrouver ces documents sur ma dropbox, ici  pour le questionnaire et là pour la balance.)

Ici j'essaye d'insister sur la liberté du patient à s'appuyer sur ces outils ou non. Il ne s'agit en aucun cas d'un devoir à me rendre. Cela donne quelque chose du genre: "Cette balance décisionnelle, si vous la trouvez pertinente, remplissez là. Mais faites le pour vous et uniquement pour vous, ainsi vous le ferez avec un maximum d'honnêteté. Ne faites rien pour moi, ne cherchez pas à me faire plaisir.  Si néanmoins vous ressentez l'envie de me la montrer pour que nous en discutions, je suis ouvert. En revanche si vous souhaitez la conserver pour vous, je ne vous en tiendrai pas rigueur. De plus si vous avez besoin d'aide pour la compléter je suis à votre disposition."

En face à face lors des entretiens nous avons utilisé:

- le cercle de Prochaska et Di Clemente qui permet au patient de situer dans le processus de changement

- une grille excel de conversion en verres standards qui permet de comparer sa propre consommation avec les repères fixés par l'Organisation Mondiale de la Santé et évite ainsi le sentiment d'être jugé.

- le test MOCA, qui permet de repérer d'éventuelles atteintes cognitives.

(Retrouvez tous ces documents.

- la roue du changement ici 

- conversion en verres standards ici

- test MOCA, ici et les instructions ici)

Tous ces outils utilisés dans le cadre d'entretien motivationnels servent à faire émerger une attitude de changement. Étonnamment, alors qu'il disait que l'alcool n'était pas son problème premier, Jean-Michel est très demandeur. S'il me croise dans le couloir de l'unité, il m'aborde pour me demander "un nouvel exercice" et bientôt je sens qu'il est temps de passer à l'étape suivante. En effet après 2 ou 3 semaines de soins, Jean-Michel est à même de pointer l'alcool comme dénominateur commun à toutes les galères qu'il a traversé. Que ce soit sa vie de couple, sa relation avec sa famille, ses projets professionnels, sa vie tout court, tout est parti en vrille et en sucette à cause de la défonce. Et l'alcool était toujours là. En grosses quantités. Jean- Michelle reconnaît et use de termes forts "Je ne contrôle plus rien dans ma vie quand je suis ivre, c'est l'alcool qui me gouverne. Et comme je suis bourré presque tous les jours... voilà où j'en suis".

Ce constat n'est pas un constat de défaite amère, bien au contraire. C'est le rebond, le début du changement. Vous avez perdu le contrôle de votre vie, rien n'est irrémédiable, vous pouvez le reprendre. L'alcool est une prison dont l'on cherche à s'échapper pour retrouver sa liberté. On ne parle plus d'addictologie mais de thérapie de la Liberté. Bim !

Je demande alors à Jean-Michel de prendre le temps mais de poser par écrit ce qui sera son objectif par rapport aux produits qu'il consomme. Deux jours plus tard il me montre sa feuille:

- Alcool: arrêt total

- Tabac: diminuer et continuer avec les patchs et les gommes à mâcher.

- Cannabis: pas de changement.

Et c'est là, alors que je découvre ses objectifs que je prends conscience du caractère féminin de son écriture. Cette belle écriture tout en arrondie et parfaitement lisible ne ressemble pas à celle que devrais avoir l'écorché de la vie que j'ai face à moi. Je regarde la feuille, je regarde l'écriture. Je lève les yeux et je regarde mon patient. Je vois sa main droite, je vois son bandage que j'ai pourtant refait à plusieurs reprises et je me dis qu'il y a un problème.

- Vous êtes gaucher Jean-Michel?

- Non

- .....

- Ah pour écrire, c'est pas moi, j'ai demandé à Françoise.

La semaine prochaine, nous découvrirons qui est Françoise, l'invitée mystère de notre prise en charge...

KissKiss

Suzie Q, une fiction autobiographique 

La faute à la tapisserie, épisode 1/3

A quiet smoke par Neil Moralee

A l'hôpital psy, nombre de patients vont et viennent. Les lieux, les équipes soignantes sont comme des repères auxquels se raccrocher quand tout fout le camp. Si vous me lisez depuis quelques temps vous avez déjà croisé Jean-Michel dans une chronique en deux parties intitulée "Impro+castor=Thérapie". Vous pouvez la retrouver ici et là !



Jean-Michel est revenu. Abîmé mais de retour. Cela faisait environ deux ans qu'il n'avait pas posé les pieds de ce côté-ci du monde, le monde des oubliés. Je l'avais connu pas bien épais, il nous revenait cachectique. Conséquence d'une rixe entre buveurs, sa main droite était couverte d'un large pansement.

Alors il s'est reposé et ça a duré 4 ou 5 jours. Notre mission première quand nous accueillons un patient alcoolisé est de l'accompagner pour que son sevrage au produit se passe de la meilleure des façons. Notre crainte est l'accident de sevrage plus connu sous le nom de délirium tremens. Pour l'alcoolique en sevrage c'est la pire des complications puisque elle peut conduire au décès, ce qui certes libère un lit, objet fantasmagorique ô combien désiré dans cette époque difficile que traverse l'hôpital public, mais fait râler le cadre du service, voire le cadre sup. Humour à froid... Alors on surveille et on évalue à intervalle régulier. Sans panique puisque cela reste une complication rare dès lors que la surveillance organisée est couplée à une benzo à demie-vie longue de préférence, diazépam pour ne pas le citer. Deux outils sont fréquemment utilisés par les services de soins pour mesurer les complications d'un sevrage: l'index de Cushman ou la grille Ciwa-ar. Si j'ai ma petite préférence pour le Cushman, le Ciwa-ar est quant à lui plus précis.

Je vous partage via ma dropbox la grille de Cushman: ici

Pour Jean-Michel le sevrage se passe bien. Il connaît le protocole mieux que certains soignants. Tension artérielle, fréquence respiratoire et cardiaque, sueurs et tremblements, rien ne lui échappe. S'il fait un peu la gueule, c'est parce que le doc lui refile du valium, lui qui aime un peu trop le seresta. Mais il comprend que sa dépendance à l'alcool est suffisante et que si on peut éviter de le rendre plus dépendant qu'il n'est ce sera déjà pas si mal.... 

Je vois Jean-Michel en entretien infirmier après 7 jours d'hospitalisation. J'me requinque tranquille me dit-il. Et c'est vrai qu'il a meilleure mine. Le sevrage physique est quasi terminé et je lui annonce que le gros du boulot peut commencer. Il me regarde avec un air perplexe, lui qui s'imagine déjà dehors, alors je lui explique ce qu'il connaît déjà trop bien. S'il n'y avait qu'une dépendance physique à l'alcool alors ce serait une pathologie plutôt facile à traiter mais voilà elle est bien plus complexe que cela. La dépendance est triple. A la physique s'ajoute la psychologique et la comportementale et pour les traiter pas de pilule miracle mais la nécessité de se retrousser les manches, de se mettre au travail et de devenir l'acteur principal de son rétablissement. Z'aviez rêvé de jouer le premier rôle, on vous le sert sur un plateau!

- Nan mais moi ça va... j'préfère sortir... j'ai plein de merdes à gérer dehors et franchement l'alcool c'est pas le premier de mes problèmes?

- Vous reconnaissez donc que c'est un problème?

- Non sérieux j'arrête quand j'veux. Non mais vraiment... D'ailleurs c'est pas tous les jours que je bois hein! 

Aux trans infirmières je suis traversée par de drôles de sensations. J'ai d'un côté l'envie de raconter en détail cet entretien, faire état à mes collègues du peu de motivation à l'arrêt de l'alcool exprimé par Jean-Michel et d'un autre côté j'aimerais faire de la rétention d'information car j'appréhende déjà un discours que je ne connais que trop. J'opte pourtant pour la première solution et dévoile l'entretien tel qu'il s'est déroulé. Et bien sûr il ne faut pas 30 secondes pour qu'une voix s'élève et dise "encore un qu'on ne va pas sauver" bientôt suivi d'un "ouais ben faut qu'il sorte. S'il est pas là pour se soigner, qu'il libère le lit."  

Je tente vaguement de faire de l'humour en disant qu'aucun lit n'a été kidnappé mais je ne suis juste pas faite pour la comédie alors je fais un gros plouf et tente de me rattraper en affirmant mon point de vue.

- C'est pas si simple dis-je. 

- Quoi? qu'est ce qui n'est pas si simple?

- Ben ça, là, le faire sortir parce qu'il n'a pas encore décidé de devenir abstinent. 

- Ben si au contraire ça me semble évident... Les bénéfices secondaires, le social, ça va... ça va un temps mais y'en a marre...

- Tu me dis que s'il n'a pas décidé de changer sa consommation autant qu'il sorte. J'ai bien compris. Moi ce que j'en dis c'est que cette indécision qu'il nous montre est au contraire au cœur de l'hospitalisation, elle est le sens même. C'est notre rôle d'amener Jean-Michel à évoluer et à prendre cette décision de changement. Tu sais c'est comme pour tout, pour une même scène qui se joue, il peut y avoir plusieurs lectures selon le prisme au travers duquel on regarde.

- Hein?

- Non ce que je veux dire, c'est que l'on connaît tous des gens qui ont arrêté alcool, tabac ou autres sans l'aide de personne.

- Oui j'suis d'accord, tu veux en venir où?

- Et bien pour d'autres c'est plus compliqué, ils ont besoin d'accompagnement. Et l'accompagnement c'est nous. Alors si nous, soignants, on ne croit pas au rétablissement du patient, comment crois-tu qu'il puisse s'en sortir? Si alors qu'il est démotivé par des années d'échec à tous niveaux, on lui renvoie par notre façon d'être avec lui, un message comme quoi même nous, nous n'y croyons pas, comment penses-tu que cela va se terminer?

- Et bien justement je n'y crois pas. Il n'a aucune motivation ton patient. 

- Oui, il minimise probablement ses conso mais avec le peu de défense qu'il lui reste il se maintient comme il peut au dessus de la ligne de flottaison. Pas évident de s'écrouler face à chaque interlocuteurs alors il tente vaguement de faire bonne figure. Bien sûr ça ne trompe personne et alors... S'il s'écroule il sera encore plus difficile à ramasser... Et pourtant il y a deux ans, lors de sa précédente hospit, crois-moi ou pas, je l'ai vu tenir des propos tout à fait authentique sur son besoin d'aide pour arrêter l'alcool. 

- Ouais ben il a bien changé ton patient...

C'est alors qu'intervient Franck. Franck c'est un peu mon super-collègue. Toujours bon pour dispenser une parole pleine de sagesse, arrondir les angles et comme aujourd'hui me sortir du bourbier dans lequel j'aime m'enfoncer.

- S'il te plaît arrête de dire à Suzie "ton" patient, c'est notre patient à nous tous. Par contre oui, oui, cent fois oui, il a changé je suis d'accord avec toi. Enfin pour être plus précis, c'est sa motivation qui a changé. Et c'est le propre de la motivation. La plus grande erreur que nous faisons pour nos patients addicts c'est de croire que leur motivation est un état figé, du genre motivé un jour, motivé toujours. Or c'est exactement l'inverse, la motivation est comme l'une de ces putains de courbes sinusales. tu vois le genre? Avec des sommets et des creux, elle n'est jamais stable. L'essentiel de notre rôle infirmier se situe sur cette courbe dans les phases descendantes ou au creux de la vague. Notre rôle est de relancer la motivation, lui donner le coup de fouet nécessaire pour qu'il se mette dans un processus de changement. Il y a des théories là dessus, c'est ce qu'on appelle l'entretien motivationnel. Mais même sans y être formée je suis sûre que tu peux en comprendre l'essence...

- Donc on répépète... La motivation est une courbe faite de haut et de bas, c'est bien ça?

- Tout à fait!

- Et tu dis que notre rôle est d'intervenir quand le patient est dans le bas de la courbe pour le remotiver.

- Il y a des outils, des grilles, des questionnaires qui existent pour ça. Et il y a surtout un état d'esprit et une façon de mener les entretiens. Ne pas juger, ne pas ordonner. Si déjà on s'en tenait à ça, les choses changeraient. Et puis on doit les valoriser et ce même sur des choses minimes car bien souvent leur confiance en eux-mêmes est tombée au niveau zéro. Des années d'échecs cumulés, ça n'aide pas pour croire en soi.  

- Mais c'est hard alors d'intervenir s'il n'y a aucune motivation et aucune confiance en soi.

- Mais personne n'a dit que ce serait facile. Évidemment si ton patient est hyper-motivé, en haut de la courbe, il est probable qu'il n'aura pas besoin de toi ou alors ton rôle sera pour le coup grandement facilité car comme disait Suzie quand quelqu'un est très motivé il peut réussir tout seul. 

- Ben je crois que je vais vous laissez faire... Tous les deux vous avez l'air d'y croire, moi ça va demander un peu de temps.

- Et bien utilise ce temps pour lire le livre sur l'entretien motivationnel de Miller & Rollnick et tu verras tu évolueras toi aussi. Sans rancune?

- Sans rancune va!

Comme Jean-Michel ne semble pas presser de demander sa sortie bien qu'il m'en ai parlé, je lui propose de poursuivre nos entretiens, ce qu'il accepte. "Après tout me dit-il, tant qu'à être enfermé ici, autant prendre un peu de temps pour parler." 


La semaine prochaine, nous verrons comment se déroulent les premiers entretiens et quels outils peuvent être utilisés en addictologie.

KissKiss
Suzie Q, une fiction autobiographique

l'angoisse de la trans vierge ou l'énigme de l'oeuf et de la poule enfin résolue

photo par YJ-LEE

Après cet article consacré à mon projet avorté de devenir cadre de santé, retour au quotidien du service de soins dans lequel j'exerce où l'arrivée récente d'un collègue est source de transmissions de savoirs et d'échange de points de vue.

***

 *

Tu crois sérieusement que je cherchais à lui plaire? Non mais ça va pas toi!! Tu crois que Suzie Q elle est comme ça, comme une gamine qui se prend sa première poussée hormonale? Certes il a ce charisme qu'on les baroudeurs, ceux qui ont posé le pied dans chaque continent et qui transportent leurs expériences de vie et autres aventures comme d'autres se baladent avec toute la souffrance du monde. Mais de là à dire que je n'étais plus moi-même, c'est le grand n'importe quoi...

Il faut reconnaître qu'en quelques jours à peine dans le service il avait imposé son style tranquille et professionnel à toute l'équipe. Pour lui nous n'étions qu'une étape sur sa vie de soignant qui ne s'épanouissait que dans le mouvement. Pour nous il était un grand bol d'air frais, une fenêtre ouverte sur le monde et le soin tel qu'il se pratique ailleurs. Jérôme avait souhaité ce retour au bercail parental de quelques mois pour mieux préparer sa prochaine étape qui le mènerait peut-être en Nouvelle Calédonie, peut-être au Canada autant de régions du monde qui me faisaient rêver.

Ce jour-là nous n'étions que deux en service au lieu des trois IDE habituels. La troisième s'était faite porter pâle pour cause d'enfant malade. Autant le dire tout de suite, le rythme était soutenu. Les deux psychiatres du service étaient présents ainsi que l'interne et bien entendu chacun demandait à être accompagné d'un IDE. C'est drôle mais quand j'écris ça, j'ai l'impression d'écrire une oeuvre de science fiction, d'être une sorte de Philip K Dick du soin, tant aujourd'hui en 2017 avoir 3 médecins dans un service de 25 lits semble délirant. Nous travaillons la plupart du temps sans aucun doc et de temps à autre quand l'un se déplace c'est uniquement pour régler le plus urgent...  ça peut sembler ubuesque et déconnant mais believe me or not, admission ou pas, état de crise ou pas, la présence d'un médecin dans un service de soin est aussi rare que celle d'un castor bionique dans ma cuisine. Alors en ce jour tendu j'avais bien des difficultés à contrôler mes nerfs quand Jérôme prenait cette pseudo-agitation  avec la philosophie du mec qu'en a déjà vu d'autre.

Plusieurs admissions s'étaient succédées et après avoir maintenu à flot tant que bien que mal notre barque soignante, l'heure étaient venue après le dîner des patients de se poser derrière l'ordi old school du service pour saisir nos trans. J'étais là - tournant au ralenti - incapable de saisir par écrit l'étrangeté de ce patient qui avait débarqué chez nous pensant venir pour une simple consult' et qui à présent se trouvait bloquer ici en SPDT (soins psychiatriques à la demande d'un tiers). Mon cerveau était comme ramolli, nous avions couru tout l'après midi d'un bout à l'autre du service et là enfin posé je n'arrivais pas à rassembler mes idées pour faire un résumé objectif et contributif au soin. Et puis je sentis sa présence dans mon dos. Non pas celle du patient mais celle de Jérôme, beau gosse nonchalant, dont la carrure de rugbyman rassurait les membres de l'équipe. Déjà que je n'avançais pas mais alors là me sachant observée j'étais incapable d'aligner deux mots. Pire je ruisselais de partout, intimidée que j'étais. Ridicule comme une midinette de 15 ans devant un chanteur de Boys Band.

- ATV? me demanda-t-il

- Quoi?

- ATV répéta-t-il pour Angoisse de la Trans Vierge.

- C'est quoi ça?

- Ben le pendant infirmier de l'angoisse de la page blanche des écrivains. 

- ça doit être ça...

- Certains ne la connaissent pas, pense à Balzac et ses plus de 90 tomes de la Comédie Humaine ou plus récemment Stephen King qui nous pond son petit classique tous les ans. D'autres semblent la fréquenter un peu trop, j'adore Donna Tartt depuis "le maître des illusions" mais elle sort un roman tous les 10 ans en moyenne, ça craint! D'autres enfin... ben tu sais quoi? on aimerait qu'ils la connaissent cette angoisse au lieu de nous bassiner avec leur torche-cul annuels. Musso pour n'en citer qu'un, ou Nothomb dont le statut est passé de prodige à zombie de la littérature et qui chaque année en septembre nous tend un piège d'à peine 100 pages pour mieux sucer à la fois notre thune et notre temps de cerveau disponible...

(Bullshit, Suzie, ferme ton sac, qu'il n’aperçoive pas ce livre de poche qui en dépasse, Oh My God, s'y vous avez envie de m'aider, c'est à présent que j'ai besoin de vous, empêcher à Jérôme de tourner la tête!!)

- ça va Suzie? Oui? Alors c'est ça ATV?

- Oui je comprends l'idée! ATV c'est cool comme acronyme!  Et oui c'est tout à fait ça je n'arrive pas à décrire Monsieur V. qu'on a reçu tout à l'heure. Tu l'a vu comme moi, il est bizarre, il fait des trucs strange mais dès que j'écris une phrase je trouve ça si pauvre, si vide par rapport à ce que j'ai vu de cet homme que j'ai envie d'effacer mes transmissions.

- Et donc?

- Et donc je sais pas... J'aimerais faire des trans de qualités mais parfois j'ai envie de succomber à ce que beaucoup de collègues disent.

- C'est à dire?

- "te fais pas chier avec des trans écrite, de toutes façons personne ne les lit"

- et tu es d'accord avec ça?

- Ben plus ou moins. C'est sûr c'est pas les médecins qui vont aller lire nos trans... Mais après il n'y a pas que les médecins. Tous les collègues IDE ne lisent pas les trans mais certains, la plupart, le font. Et puis ça reste dans le dossier du patient avec ton nom accolé alors autant pas écrire n'importe quoi.

- Je suis d'accord avec toi même si j'ai souvent entendu l'argument de certains de tes collègues.

- Ceci dit ça ne résout pas mon problème du jour.

- Tu vois, je crois que l'argument du peu de lecteurs est un fausse excuse. Mon point de vue c'est qu'on est une profession mal à l'aise avec l'écrit, normal, on a plutôt une tradition orale. Et donc on a beaucoup de mal à décrire par écrit ce que l'on voit sous nos yeux. J'ai été confronté à cette difficulté moi aussi en début de carrière et je me suis créer un petit outil que je garde toujours dans la poche de ma blouse. C'est pas la panacée mais si ça t'intéresse, je peux te le partager. Je l'ai sur ma dropbox, je t'enverrai le lien par mail si tu veux?

- Ouais ok pourquoi pas et c'est quoi l'idée de cet outil?

- L'idée c'est de décomposer la présentation d'un patient en étapes précises. Il ne s'agit pas de romancer une situation, ou de recopier mots à mots et entre guillemets tous les propos étranges d'un patient mais bien d'avancer de façon guidée et la plus objective possible? Citer un patient est toujours mieux que de se livrer à sa propre interprétation forcément subjective mais est moins bien que de qualifier le délire. Décrire son mécanisme, son thème et son organisation plutôt que de réécrire la litanie de propos frapadingos. Vas-y jette un œil à ta boîte mail, je viens de te le partager, n'hésite pas à le modifier et si tu le trouves pertinent, imprime le en petit format pour l'avoir toujours à portée de main.

FICHIER DROPBOX - PLAN D'ANALYSE DES SYMPTÔMES PSY 

- Un dernier truc Suzie, tu sais cette histoire de médecins qui ne lirait pas les trans.

- Oui.

- Et bien pour moi c'est quasi la même histoire que celle de l’œuf et de la poule. Sont-ce les médecins qui ont arrêté de lire nos trans parce qu'elles étaient pauvres cliniquement ou est-ce nous qui avons arrêté de les rédiger parce qu'elles n'étaient pas lu? Si nous faisons des trans de qualités, cela va se savoir, et elles seront plus lues, ça se tient non comme scénario? Ou faut-il attendre que les lecteurs se manifestent, que les psy viennent vers nous en nous réclamant un peu plus de clinique dans nos trans pour les aider à mieux cerner les patients, pour que nous nous décidions à améliorer nos écrits?

- Je sais pas...

- Si je crois que tu le sais très bien. Les transmissions écrites ne sont pas une option. Elles ne sont pas une lubie de ton établissement mais une obligation. Clique ici, c'est un document mis en ligne par l'HAS sur le dossier unique du patient. En page 20 tu pourras lire ceci: "Le dossier de soins doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmissions infirmières, les interventions de soins...,".

- P'tain mais comment fais-tu pour connaître, retenir et me sortir le bon lien internet qui va avec à chaque fois?

- Aaaahhh non Suzie, tu t'es encore faite avoir!!

- De quoi !?!

- Mais Suzie, enfin, toi, moi, nous ne sommes que des personnages de fiction posés sur un traitement de texte. L'illusion est parfaite mais crois moi, tu n'existes pas...

- Menteur!

- Et moi je ne sais rien contrairement à ce que tu semble imaginer. Si tu as l'impression que je te réponds du tac au tac, il n'en est rien! En fait celui qui des 10 doigts tapote son clavier, se paye des pauses magistrales pour trouver les réponses à nos questions métaphysico-parmaédico-existensialistes. 

- Je ne te crois pas! Moi... je suis!

- Si tu le dis, reprenons!

- J'aime autant.

- Ou en étions nous? Oui, ce que je voulais te dire également: d'où tient-on que nos trans ne sont pas lues? Bien entendu que tout ne peut pas être lu, on y passerait nos journées... Mais elles ne sont pas non plus conditionnées à un nombre de lecteurs. On n'a pas le droit de faire dans le caprice du genre "Vu la qualité de ma plume, je n'accepte d'écrire que si j'ai à minima 10 lecteurs dans l'équipe!" Et c'est quoi la suite, on se la joue réseau social et on demande à nos amis de liker nos trans, on peut aussi ajouter des emoji!! Enfin ce qui me semble particulièrement important c'est que les trans n'appartiennent ni aux IDE ni au médecin mais au patient. Il s'agit de SON dossier. Vu qu'on bosse la tête dans le guidon on a tendance à l'oublier mais tout ça, ça appartient au patient. On se dit que jamais il ira consulter son dossier, mais si tu crois un tant soit peu au rétablissement, dis toi qu'un jour ton patient aujourd'hui fou comme un lapin ira mieux et voudra remonter son parcours. En ce sens tes trans ont une valeur historique, alors ne les néglige pas, il en va de ton professionnalisme. Il n'y a pas d’œuf, il n'y a pas de poule, il n'y a qu'un putain de dossier et tu te dois de le compléter! 

KissKiss,
Suzie Q, une fiction autobiographique